Via infratemporale tipo A

Questo approccio chirurgico consente la rimozione delle patologie localizzate a livello del forame giugulare alla base del cranio con estensione sia extra che intracranica e al collo. Questo intervento chirurgico è da considerare il gold standard per il trattamento del tumore glomico o paraganglioma di tipo C

Indicazioni

-PARAGANGLIOMA DI CLASSE C
-NEURINOMI DEI NERVI MISTI ESTESI AL COLLO E AL FORAME GIUGULARE METASTASI DELLA BASE CRANICA LATERALE E DEL FORAME GIUGULARE

Descrizione

L’approccio prevede una dissezione della base cranica laterale sia a livello del collo (fase transcervicale) che a livello dell’osso temporale (fase transtemporale), mediante una incisione retroauricolare estesa al collo vengono isolati i grossi vasi del collo alla base del cranio (giugualre interna, carotide interna ed esterna) e i nervi cranici che passano dalla base del cranio per portarsi al collo (il IX, X XI e XII nervo cranico), viene inoltre identificato il nervo facciale a livello del suo tronco principale all’uscita del forame stilomastoideo nella parotide. Attraverso l’osso temporale eseguendo una mastoidectomia allargata, con rimozione della parete posteriore del condotto uditivo esterno e asportazione della membrana timpanica e degli elementi ossiculari, si esegue la identificazione e scheletrizzazione del nervo facciale intrapetroso dal ganglio genicolato sino alla sua fuoriuscita dal forame stilomastoideo, viene inoltre isolato il golfo della giugulare rimuovendo la punta mastoidea. La tecnica prevede la legatura della vena giugulare al collo e previa chiusura del seno sigmoide e lo spostamento del nervo facciale anteriore che viene protetto da un ponte ghiandolare a livello parotideo, questa procedura permette un ampio accesso al forame giugulare sede del tumore e pertanto la rimozione della lesione stessa.
E’ da considerare nella scelta del trattamento che una lesione dei nervi misti (IX,X,XI) è del tutto probabile durante l’intervento chirurgico in quanto il tessuto tumorale può coinvolgerne le guaine
nervose, tale deficit nervoso può comportare delle difficoltà alla deglutizione con possibili ab ingestis associate ad abbassamento della voce nel postoperatorio, inoltre è da considerare la presenza di una paralisi del nervo facciale nel postoperatorio che nella maggioranza dei casi può essere di grado moderato-lieve e/o transitorio
In caso di estensione intradurale è possibile pianificare l’intervento in due tempi per evitare comunicazioni del collo con gli spazi liquorali che potrebbero dare luogo a deliquorazione sugli spazi del collo nel postoperatorio. Pertanto un secondo tempo eseguito solo per via transtemporale intradurale può essere pianificato.
In alcuni casi , in base alla sede del tumore e alle caratteristiche dello stesso il nervo facciale può essere lasciato in sede o spostato solo parzialmente, questo determina un minor trauma sul nervo facciale e di conseguenza minimizza il deficit a carico del nervo nel postoperatorio
Il paziente necessita di passare la prima notte in terapia intensiva postoperatoria con esecuzione di TAC encefalo

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Fig.1

Via infratemporale dopo tempo transtemporale e transcervicale si isola il tumore alla base del collo con estensione all’interno del forame giugulare, il nervo facciale viene spostato solo parzialmente in questo caso.

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Fig.2

La lesione viene asportata dal forame giugulare cercando di preservare i nervi alla base del cranio

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Fig.3

Campo operatorio al termine della asportazione

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Fig.4

L’utilizzo di un endoscopio permette di valutare l’intero campo operatorio intorno al nervo facciale per eventuale radicalizzazione del tessuto tumorale

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Fig.5

Il nervo facciale viene preservato e valutato al termine delle procedure

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Fig.6

la integrità dei nervi ipoglosso e vago e il decorso della carotide interna vengono valutate (magnificazione endoscopica)